Pontage coronarien

définition

Une dérivation au niveau du cœur est une dérivation du sang autour de sections vasculaires rétrécies et non plus continues du cœur (les artères coronaires).
On peut comparer un contournement avec un détournement de trafic sur un chantier de construction. Dans le cas d'un pontage, un vaisseau sanguin est retiré, généralement de la jambe, la constriction de l'artère cardiaque est pontée et les extrémités du vaisseau inséré sont cousues au vaisseau cardiaque devant et derrière la constriction. Le flux sanguin vers le cœur est garanti malgré une artère cardiaque bloquée.

Les indications

Dans le passé, un pontage était le seul moyen d'assurer une bonne circulation sanguine vers le cœur en cas de constriction (sténose) ou de blocage complet (infarctus) d'une artère cardiaque. Aujourd'hui, il existe d'autres moyens de le faire, de sorte qu'aujourd'hui une opération de pontage n'est effectuée que lorsqu'une artère coronaire est si étroite qu'aucune autre mesure ne peut être effectuée ou lorsque le vaisseau est complètement fermé. Même s'il existe des contre-indications à une mesure de traitement alternative, un contournement est envisagé.
Afin de décider d'utiliser un bypass ou l'un des traitements alternatifs, un certain nombre de critères sont pris en compte. Par exemple, qu'il s'agisse d'une constriction d'une branche principale ou d'une branche secondaire des artères coronaires ou s'il y a une ou plusieurs constrictions.
Quelle est la gravité du rétrécissement? Est-ce une occlusion complète ou une légère constriction? Qu'est-ce qui cause le rétrécissement? Est-ce un dépôt de calcium ou le rétrécissement est-il causé par un caillot sanguin?

L'un des critères les plus importants est la longueur de la section du navire qui est rétrécie. Une constriction courte est généralement fournie avec un stent, tandis que des constrictions plus longues doivent généralement être contournées afin de garantir à nouveau la circulation sanguine. Un autre critère important pour savoir si une opération de dérivation doit être effectuée est l'état de santé du patient. Chez les patients âgés atteints de nombreuses maladies secondaires, on préfère s'abstenir de procéder à une opération de pontage, car cela est très stressant pour le corps. La décision tient également compte de l'urgence de la procédure. Les troubles circulatoires aigus sont généralement traités en urgence avec un stent placé dans le laboratoire de cathéter cardiaque.

La cause la plus fréquente d'un rétrécissement des artères coronaires est la soi-disant maladie coronarienne (CHD).

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Diagnostics avant la chirurgie de pontage

Lors d'un examen par cathéter cardiaque, un fil est poussé à travers une artère inguinale jusqu'au cœur. L'agent de contraste peut être injecté via ce fil et suivi d'un affichage à rayons X. Les vaisseaux rétrécis sont omis dans l'illustration.

Le diagnostic de la nécessité et de la possibilité de réaliser une opération de pontage est posé sur la base des plaintes cliniques du patient et confirmé à l'aide d'un afficheur d'agent de contraste des artères cardiaques.
Le système cardiovasculaire est montré à l'aide d'un examen par cathéter cardiaque (coronarographie). Ici, un fil est poussé sur le système vasculaire juste avant le cœur via l'artère inguinale (artère fémorale) ou une artère du bras (artère radiale). Une fois sur place, un agent de contraste est injecté dans le système de l'artère coronaire du patient. Cela se propage dans le système vasculaire en quelques millisecondes.
Avec un appareil à rayons X qui est poussé sur le patient, des images sont maintenant faites qui représentent le produit de contraste. Il y a un point étroit où des lacunes et des taches sombres peuvent être vues au cours du navire. Avec des occlusions complètes, l'agent de contraste ne peut pas du tout s'écouler à travers le vaisseau. Ici, vous pouvez voir une pause dans le cours du produit de contraste blanc.

De nos jours, grâce aux nouvelles méthodes de traitement, ces constrictions peuvent être traitées immédiatement avec un stent. Une opération de contournement n'est donc pas nécessaire. Dans le cas d'occlusions complètes, l'examen du cathéter est terminé après le diagnostic et une opération de pontage est généralement prévue.

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Symptômes

Lorsqu'un pontage est nécessaire, les dépôts ont rétréci ou obstrué les artères qui alimentent le cœur. Les premiers symptômes de rétrécissement cardiovasculaire apparaissent généralement sous pression sur et sont Pression sur la poitrine, essoufflement et essoufflement, pouls irrégulier tel que Réduction des performances. Si le système artériel du cœur est sévèrement rétréci, les symptômes apparaissent même au repos.
Les facteurs de risque correspondants de vasoconstriction peuvent souvent être identifiés chez le patient. Ceux-ci incluent le tabagisme, le surpoids, hypertension artérielle et comorbidités comme Diabète sucré. La plupart du temps, les patients déclarent avoir pu monter les escaliers il y a quelques mois et souffrent désormais de symptômes en paix.
Si un navire est complètement fermé, cela correspond à un Crise cardiaque avec douleur intense dans la poitrine, rayonnement dans la mâchoire et / ou l'épaule gauche, essoufflement et transpiration. Une crise cardiaque est une urgence absolue qui doit être traitée dès que possible.

L'opération

Techniques chirurgicales

Dans le passé, la chirurgie de pontage était toujours pratiquée à cœur ouvert. Voici le coeur arrêté (Cardioplégie) et l'approvisionnement en sang du corps d'un Machine de survie accepté. Cette technique est encore largement utilisée aujourd'hui.

Une modification de ceci est l'OP de contournement à l'ouverture, mais frappe Coeurs Aucune machine cœur-poumon n'est nécessaire et la dérivation est effectuée sur le cœur qui bat. Cette mesure est généralement prise lorsque les navires et le aorte sont si fortement calcifiés que la machine cœur-poumon ne peut pas être clampée et donc mise en marche.

Aujourd'hui, le un peu envahissant Chirurgie de dérivation, c'est-à-dire que l'opération n'est plus réalisée à cœur ouvert et que la poitrine reste fermée. Au lieu de cela, l'opération est réalisée par une petite incision entre les côtes (Technologie Keyhole) effectuée. Lors de l'utilisation valves cardiaques artificielles Cette technique chirurgicale douce s'est déjà imposée et est désormais pratiquée régulièrement. L'avantage de la technique chirurgicale mini-invasive est qu'elle est plus douce et qu'elle présente des complications telles que des troubles de la cicatrisation des plaies moins fréquent se produire. Au cours de l'opération, cependant, il peut être nécessaire de réaliser l'opération à cœur ouvert en raison des conditions anatomiques (mauvaise visibilité, etc.). Ensuite, la méthode de trou de serrure qui a été initialement commencée est interrompue et le coffre est ouvert.

Les contournements par la méthode ouverte traditionnelle et la nouvelle méthode de trou de serrure diffèrent dans le résultat pas essentiel de chacun d'eux. Avec la méthode chirurgicale ouverte, cela peut également entraîner des troubles de la cicatrisation des plaies Inflammation du sternum viens. En revanche, avec la technique de trou de serrure mini-invasive, en raison de l'accès plus petit, les côtes doivent être écartées plusieurs fois, ce qui, en tant qu'effets secondaires, peut entraîner plus de douleur lors du traitement de suivi.

En 2002, seulement 1% de toutes les opérations de contournement ont été effectuées avec la technique du trou de serrure. La proportion d'opérations mini-invasives a quant à elle augmenté, mais n'a pas encore remplacé la chirurgie à cœur ouvert. De l'avis des scientifiques, c'est parce que les avantages d'une technique mini-invasive par rapport à la chirurgie ouverte ne sont actuellement pas aussi convaincants qu'on l'espérait.
En raison du faible taux de complications dans les opérations cardiaques debout, la méthode chirurgicale mini-invasive ne peut avoir un score insignifiant dans cet aspect. Mais là où cela mène clairement, c'est le résultat cosmétique. Alors que l'opération de pontage ouvert laisse une plaie avec une cicatrice subséquente d'environ 30 à 40 cm sur le sternum, avec la technique mini-invasive, il ne reste qu'une cicatrice de quelques centimètres.

Procédure de l'opération

Une chirurgie de dérivation est nécessaire lorsqu'une ou plusieurs artères coronaires sont bloquées. Pendant l'opération, un vaisseau de remplacement produit par le corps (une veine de la jambe ou une artère du bras) est utilisé comme dérivation. Avant le blocage, le vaisseau est connecté à l'artère principale et derrière la zone bloquée à nouveau connecté à l'artère coronaire touchée. Cela crée une diversion qui assure l'apport du muscle cardiaque derrière lui. Chaque opération de pontage a lieu sous anesthésie générale.
Dans l'opération standard, le coffre est ouvert en premier, car c'est le seul moyen d'assurer l'accès au cœur. Le patient est connecté à une machine cœur-poumon qui peut remplacer le cœur pendant un certain temps. Comme la chirurgie cardiaque battante est extrêmement difficile, le cœur est immobilisé par des médicaments. Les nouvelles procédures chirurgicales permettent une opération de pontage sans ouvrir la poitrine. Il n'est pas non plus toujours nécessaire d'utiliser la machine cœur-poumon. Si cela n'est pas fait, le pontage doit d'abord être attaché à l'artère coronaire bloquée. Ensuite, l'artère principale est partiellement bloquée et le pontage est cousu. La pince est ensuite retirée à nouveau.

Durée de l'opération

Lors de l'utilisation de la procédure chirurgicale standard, la durée de l'opération est généralement d'environ trois heures. Une durée de chirurgie similaire peut être supposée pour les techniques chirurgicales mini-invasives. En général, la durée de l'opération dépend du nombre de contournements à construire. D'une part, chaque dérivation nécessite un temps supplémentaire lors du retrait du navire du bras ou de la jambe. Le temps de fonctionnement est plus long, surtout lorsque plusieurs contournements sont utilisés à partir de différentes parties du corps.
De plus, selon l'emplacement, «installer» le bypass sur le cœur prend du temps. Par exemple, il est plus difficile d'accéder à l'arrière du cœur, c'est pourquoi un contournement à ce point prend plus de temps qu'un contournement au niveau de la paroi avant.
Les travaux de préparation et de suivi peuvent également être comptabilisés dans la durée de l'opération. Un médicament est généralement administré environ une heure avant l'opération, ce qui vous fatigue et a un effet calmant. L'opération elle-même commence alors par l'induction d'une anesthésie générale, après quoi l'opération sur le cœur peut être effectuée. Il faut généralement 10 à 30 minutes supplémentaires pour se réveiller de l'anesthésie après l'opération.

Coûts OP

Lors de l'utilisation mini-invasive d'un Stents environ 17000 EUR les coûts sont à un Chirurgie de pontage à un coût allant jusqu'à 30 000 EUR être attendu. La différence de coût de la méthode chirurgicale pure est faible, mais en raison de la traitement de suivi plus long une ouvert Chirurgie (soins des plaies, insert de drainage, etc.), les coûts peuvent être plus élevés.
En revanche, les méthodes de formation plus compliquées que les chirurgiens utilisent pour se spécialiser dans la technique de chirurgie en trou de serrure sont coûteuses. Voici une Robot chirurgical nécessaire, dont le coût est d'env. 1 million d'euros et que tous les centres ne peuvent pas se permettre. Les coûts de formation pour l'opération mini-invasive sont actuellement beaucoup plus élevés, ce qui réduit les coûts de l'opération de dérivation ouverte en comparaison.

Risques de l'opération

Un autre inconvénient de la méthode mini-invasive est la surveillance plus précise et plus exigeante du patient pendant la procédure. L'opération étant effectuée sur le cœur battant, des précautions particulières doivent être prises pour Irrégularités dans le système circulatoire placé pendant la procédure. Également le risque de blessure Navires et ou Cordons nerveux pendant la procédure, le Technologie Keyhole décrit comme élevé car le chirurgien cardiaque n'a pas la vue habituelle du champ chirurgical ouvert.

Avec la méthode chirurgicale ouverte, cependant, les troubles de la cicatrisation des plaies et les complications sont plus fréquents en raison de l'ouverture et de la propagation massives de la poitrine.
Malgré les résultats presque identiques avec la chirurgie de pontage ouvert et mini-invasive, il convient de noter que plusieurs goulots d'étranglement peuvent être comblés avec la technique du trou de serrure, mais pas 4-5 comme avec la chirurgie ouverte. Les critiques soulignent que c'est là que l'opération de contournement mini-invasive atteint ses limites, car un grand nombre de goulots d'étranglement rendent une opération de contournement nécessaire.

La procédure du cœur debout prend environ 3-6 heures, en fonction des vaisseaux à opérer et de l'état général du patient. La durée de la technique chirurgicale mini-invasive est un peu plus courte car il n'est pas nécessaire d'ouvrir la poitrine et de connecter la machine cœur-poumon.

Avantages et inconvénients de la technique mini-invasive

Avec la technique mini-invasive, une distinction doit d'abord être faite entre deux procédures: Il y a le contournement de l'artère coronaire directe mini-invasive (MIDCAB), dans lequel le sternum n'a pas à être ouvert. Avec l'OPCAB (Off Pump Coronar Arttery Bypass), le sternum est ouvert.
L'avantage des deux techniques mini-invasives est le stress opératoire significativement plus faible, qui promet une récupération plus rapide et meilleure après l'opération.
Les exigences techniques plus élevées du chirurgien sont considérées comme un inconvénient. Un autre grand avantage de la technique MIDCAP est que le sternum n'a pas à être coupé. Cela réduit également le stress causé par l'opération. L'inconvénient majeur est qu'avec cette technique chirurgicale, seul l'avant du cœur peut être atteint, c'est pourquoi seules certaines des personnes touchées peuvent être traitées avec cette procédure. La technologie OPCAB, en revanche, permet d'accéder à la fois à l'avant et à l'arrière du cœur, mais n'est toujours pas aussi stressante pour le corps que la chirurgie conventionnelle. Cependant, le plus grand danger avec cette technique est qu'elle peut altérer la capacité de pompage du cœur pendant l'opération. En principe, les deux techniques chirurgicales mini-invasives peuvent être réalisées sans la machine cœur-poumon.

Combien de temps restez-vous à l'hôpital après un pontage?

Le séjour à l'hôpital pour une opération de pontage est généralement d'environ trois semaines. En règle générale, vous êtes admis à l'hôpital un jour avant l'opération. Immédiatement après l'opération, les personnes touchées sont étroitement surveillées dans l'unité de soins intensifs pendant deux à trois jours. La surveillance de la fréquence cardiaque et du rythme cardiaque est particulièrement importante. S'il n'y a pas de problème dans cette phase précoce après l'opération, une surveillance supplémentaire a lieu dans le service cardiologique normal. Le séjour y est généralement d'environ trois semaines, mais il est prolongé si nécessaire, par exemple en cas de complications ou de maladies concomitantes compliquées.

Dans la plupart des cas, la rééducation suit immédiatement le séjour à l'hôpital. Cette réadaptation a lieu dans une clinique spéciale et dure généralement environ 3 semaines, au cours desquelles les procédures de rééducation ont lieu cinq à six heures par jour, cinq à six jours par semaine. En raison du temps important nécessaire et du traitement quotidien, la rééducation a presque toujours lieu en milieu hospitalier. Dans des cas exceptionnels, les personnes touchées peuvent rester à nouveau chez elles, mais elles doivent se rendre quotidiennement à la clinique de réadaptation pour leurs thérapies.

Rééducation après un pontage

La rééducation fait généralement suite à l'hospitalisation après une opération de pontage sous forme de traitement de suivi (AHB). En raison de l'opération longue et ouverte, les patients affectés sont exposés à un stress important, qui doit également être traité en détail dans la période suivante. En règle générale, la maladie cardiaque et l'opération ne représentent pas seulement une forte tension physique, le psychisme est également généralement affecté et est donc également pris en compte en réadaptation.
La réadaptation se déroule généralement sur 3 semaines en milieu hospitalier. Cependant, la réadaptation ambulatoire est également possible en principe, à condition que les personnes touchées puissent se rendre à la clinique de réadaptation de manière indépendante 5 à 6 jours par semaine. Le programme comprend un entraînement physique complet, qui comprend de la physiothérapie et de l'ergothérapie, un entraînement au conditionnement et divers exercices de gymnastique. En outre, une grande importance est attachée à l'éducation des personnes touchées.Après une cure de désintoxication, tout le monde devrait avoir des connaissances détaillées sur l'alimentation saine, l'obésité et sa prévention ainsi que sur les différents médicaments utilisés. Selon les besoins, des soins indépendants et, si nécessaire, un retour au travail devraient également avoir lieu après la réadaptation, de sorte que ces facteurs socio-médicaux jouent également un rôle majeur.
La composante psychologique de la rééducation concerne principalement les procédures de relaxation, mais devrait également aborder les problèmes de gestion de l'anxiété, de la dépression et de la douleur après l'opération. Les différents programmes de rééducation se déroulent généralement dans le cadre de sessions de formation en groupe et individuelles.

Combien de temps êtes-vous en congé de maladie après une chirurgie de pontage?

La durée du congé maladie après une opération de contournement est d'au moins 6 semaines. C'est le temps que les personnes affectées passent à l'hôpital puis dans un centre de rééducation. Idéalement, la capacité de travailler est rétablie, en particulier pendant le séjour en clinique de rééducation. En particulier, les personnes ayant des emplois physiquement exigeants sont généralement en congé de maladie pendant une longue période. Après une opération de dérivation, le corps doit d'abord être à nouveau entraîné jusqu'à ce qu'il puisse exécuter de manière fiable les contraintes correspondantes du travail quotidien. Si un travail physique pénible est nécessaire dans un domaine professionnel, une reconversion dans une profession moins stressante peut être nécessaire.

La chirurgie de pontage est-elle possible sans une machine cœur-poumon?

Les opérations de contournement sans machine cœur-poumon sont des opérations cardiaques techniquement exigeantes. La machine cœur-poumon est censée prendre en charge la fonction de pompage du cœur pendant que le cœur est immobilisé avec des médicaments. De cette manière, un champ chirurgical calme sur le cœur peut être garanti. La machine cœur-poumon n'est souvent pas utilisée dans les procédures mini-invasives. Dans ce cas, les by-pass doivent être utilisés sur le cœur battant. Le pontage est d'abord attaché à l'artère coronaire touchée. L'artère principale est alors partiellement pincée et le pontage est cousu dans la zone pincée.

L'alternative: le stent

L'alternative à la chirurgie de pontage est la suivante Placement du stent. De nos jours, cette méthode de traitement s'est imposée et est effectuée plusieurs fois par jour dans tous les laboratoires de cathéters cardiaques.

Un stent est une fine armature en fil métallique sous la forme d'un cylindre qui est initialement dans un état plié. En cas de suspicion de rétrécissement de l'artère coronaire, un examen par cathéter cardiaque est effectué. Ceci aussi comme Angiographie coronarienne la procédure connue est initiée par l'artère inguinale du patient. Un fil fin est poussé sur le système vasculaire artériel du patient juste avant le cœur. Un milieu de contraste est ensuite injecté dans le système vasculaire du cœur. Les zones vacantes sont de couleur claire, les rétrécissements sont laissés de côté et sombres.

Si le vaisseau est seulement rétréci et non occlus, le stent plié peut être avancé sur le fil dans le vaisseau rétréci du cœur. S'il est positionné dans l'étranglement, il se déplie et élargit ainsi le vaisseau resserré. Plusieurs stents peuvent également être introduits dans le système vasculaire en une seule séance.

Une distinction est faite entre les stents qui ont un film de médicament et ceux qui ne sont pas enduits. Les stents revêtus contiennent généralement des médicaments anticoagulants, de sorte qu'une nouvelle formation de caillot dans le vaisseau est neutralisée.
La procédure prend environ 30 à 60 minutes et est maintenant le traitement standard pour une crise cardiaque.

Risque d'implantation de tige

Le stenting est un parent faible risque Procédure effectuée plusieurs milliers de fois par jour en Allemagne. Cependant, comme toute intervention, elle comporte un risque statistique.

Au fur et à mesure que le cathéter avance dans la section artérielle du corps, il peut arriver que petits caillots sanguins forme dans la zone du point d'entrée ou dans la zone du cathéter. Ces caillots sanguins peuvent également être poussés vers le cœur par le cathéter et peuvent ainsi conduire à un blocage complet d'un vaisseau sanguin, ce qui déclenche une crise cardiaque aiguë.
La procédure peut également provoquer la propagation de caillots sanguins dans le corps et, par exemple, dans le cerveau accident vasculaire cérébral mener.
De plus, cela peut devenir trop pendant la procédure Arythmies cardiaques come, dont certains peuvent également prendre des proportions potentiellement mortelles. Il peut alors être nécessaire d'entreprendre des mesures de réanimation appropriées. Le patient est surveillé sur un moniteur pendant la procédure, vous pouvez donc réagir très rapidement. Les arythmies cardiaques plus légères sont et sont relativement fréquentes facilement contrôlable. Les arythmies plus graves et / ou potentiellement mortelles sont moins fréquentes. Dans le pire des cas, un arrêt cardiaque peut survenir pendant la procédure.

Pronostic après la mise en place du stent

Après l'implantation d'un stent, les patients ont un bon pronostic.

Le plus grand danger est que le stent se bloque par des caillots sanguins ou des dépôts vasculaires renouvelés et l'amélioration continue des matériaux utilisés a considérablement réduit ce risque. Cela doit provenir d'un danger de 1-2% on peut supposer qu'une partie du vaisseau artériel qui a été dilatée par un stent se rétrécira à nouveau dans les 4 ans (ce que l'on appelle "resténose"). Ce risque était plus élevé avec les matériaux de stent précédemment utilisés et pouvait atteindre 5 à 7%.

Bien sûr, il est important et décisif qu'une combinaison essentielle correspondante de médicaments soit prise correctement, qui comprend généralement au moins 2 Anticoagulants consiste. De plus Médicaments abaissant le cholestérol à prendre et sur un Abaisser la tension artérielle être respecté.

La pose d'un stent entraîne les mêmes symptômes qu'une vasoconstriction, à savoir une sensation de pression sur la poitrine au repos ou à l'effort, à des douleurs, un essoufflement et un pouls irrégulier.
Les patients qui ont été stentés doivent porter une attention particulière aux symptômes tels que ceux Médicament Consommez de manière continue, fiable et régulière Bilans avec votre cardiologue.

Quelle est l'espérance de vie avec un bypass?

L'espérance de vie avec un contournement dépend de nombreux facteurs différents, c'est pourquoi il n'est pas possible de faire une déclaration générale sur l'espérance de vie.
Bien sûr, la chirurgie de pontage augmente l'espérance de vie par rapport aux personnes qui ne subissent pas de chirurgie. La survie du pontage variera selon que des artères ou des veines sont utilisées. En général, les artères durent plus longtemps, avec des veines environ 30% des vaisseaux sont à nouveau bloqués après environ 10 ans. Cependant, de nombreuses personnes ont vécu avec succès avec des pontages veineux pendant plus de 20 ans.
Certaines études ont comparé l'insertion d'un stent à une chirurgie de pontage. Cependant, cela ne fournit aucune donnée fiable suggérant la supériorité de l'une ou l'autre méthode. On peut donc supposer que l'espérance de vie avec un bypass est comparable à l'espérance de vie après insertion du stent. Globalement, l'espérance de vie dépend en particulier d'autres maladies telles que l'hypercholestérolémie (taux de lipides sanguins élevés) ou le diabète sucré (diabète). Le fait que les personnes touchées changent leur style de vie par une alimentation saine et une activité physique joue également un rôle majeur.

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