Dissection de l'aorte

définition

Le terme dissection aortique (syn. Aneurysm dissecans aortae) désigne un clivage (Dissection) les couches murales de l'artère principale (aorte). En règle générale, la couche la plus interne du mur se déchire soudainement (Tunica intima) et par conséquent des saignements entre les couches de paroi (l'aorte, comme toute artère, est constituée des trois couches de paroi Tunica intima, Tunica media et Tunica adventitia construit de l'intérieur vers l'extérieur).

À travers la fissure dans le Tunica intima Le sang s'échappe de la lumière de l'artère principale par la haute pression dans le vaisseau entre les couches de la paroi, où il crée un nouvel espace (fausse lumière) entre l'intima et l'adventice. En fonction de la pression artérielle élevée dans l'artère principale et de sa résistance Médias la dissection peut ne s'étendre que sur quelques millimètres ou sur toute la longueur de l'aorte. Dans la majorité des cas, c'est aorte thoracique (couché dans la poitrine), le plus souvent directement au-dessus de la valve aortique dans la partie ascendante de l'aorte (aorte ascendante).

En clinique, la dissection aortique est divisée en types A et B, qui seront discutés ci-dessous. De plus, une distinction est faite entre dissection aiguë et chronique. Une dissection chronique est présente si les symptômes existent depuis plus de deux semaines après l'événement aigu; dans certains cas, une dissection chronique qui dure plusieurs années se produit. L'article suivant se concentre sur la dissection aiguë.

différenciation

Dissection aortique type A

Selon Stanford, il existe une classification simplifiée et cliniquement appliquée de la dissection aortique qui ne distingue qu'entre A et B. Dans la dissection aortique de Stanford de type A, la déchirure intimale est dans la zone de la Aorte ascendante (la partie ascendante de l'aorte, qui provient directement du ventricule gauche et qui est reliée en haut par l'arc aortique). Une dissection aiguë de type A est toujours une indication immédiate pour une intervention chirurgicale d'urgence pour éviter la rupture. Une rupture (déchirure) de l'aorte dans la partie Ascendens entraînerait un saignement dans le péricarde et une insuffisance cardiaque immédiate ou une tamponnade du péricarde, ce qui entraînerait également une mort rapide. Le standard de la thérapie chirurgicale est ici le remplacement de l'aorte (généralement ascendante) par une prothèse vasculaire en Goretex. Si la partie de l'aorte proche de la valve est affectée, une prothèse avec une prothèse intégrée de la valve aortique est généralement utilisée; la valve aortique du corps peut rarement être reconstruite. Une dissection chronique de type A (symptomatique depuis plus de 2 semaines) doit également être traitée chirurgicalement, mais l'intervention ne doit pas nécessairement être une urgence.

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Dissection aortique type B

Toutes les dissections du Aorte descendante (partie descendante de l'artère principale derrière l'arc aortique) compté, ou tout ce qui se trouve sous la sortie de la Artère sous-clavière gauche. Avec une dissection de type B, le risque de rupture est beaucoup plus faible qu'avec une dissection de type A. Etant donné que la mortalité avec dissections de type B non compliquées après un traitement chirurgical est presque 25% plus élevée qu'avec un traitement purement médicamenteux d'environ 10%, on se limite généralement à un traitement conservateur. Les exceptions à cette règle sont des conditions potentiellement mortelles telles qu'une rupture imminente ou déjà terminée. Des complications moins dramatiques peuvent souvent être corrigées de manière interventionnelle, en utilisant des cathéters avec des stents insérés à travers la peau dans le système vasculaire.

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Causes de la dissection aortique

Comme facteur de risque le plus important une dissection aortique est la artériosclérose pour en appeler un Calcification de la couche vasculaire interne des artères (favorisé par l'âge, le tabagisme, le diabète, les taux élevés de lipides sanguins, etc.). Une faiblesse du média tunica (soi-disant Dégénérescence des médias) prédispose à la dissection. Cela conduit généralement à un élargissement de la zone de l'aorte ascendante, le plus souvent causé par hypertension artérielle. Moins souvent maladies congénitales du tissu conjonctif comme le Syndrome de Marfan ou Syndrome d'Ehlers-Danlos provoquer une faiblesse de la couche média. L'un est plus rare Coarctation de l'aorte (une oppression congénitale dans la région de l'arc aortique) ou des maladies inflammatoires de l'aorte (appelées. Vasculite) Causale dans une dissection aortique. Les interventions médicales telles que le cathétérisme cardiaque peuvent également favoriser la dissection aortique. La force externe est plutôt rare pour le développement d'une dissection aortique, elle se traduit plutôt par des ecchymoses ou avec une forte force l'artère principale est arrachée.

Diagnostic de la dissection aortique

Pour un patient présentant des symptômes typiques, c'est-à-dire Douleur soudaine au dos, à la poitrine ou à l'abdomen le soupçon est confirmé si hypertension artérielle, une Différence de pouls ou de tension artérielle entre le côté droit et gauche du corps ou un soi-disant. souffle cardiaque diastolique (cela peut être entendu par le médecin avec le stéthoscope). En cas de suspicion de dissection, celle-ci doit être confirmée ou exclue immédiatement à l'aide d'une imagerie appropriée. le Tomodensitométrie est très approprié pour cela, car il est disponible dans de nombreux hôpitaux et, contrairement à l'imagerie par résonance magnétique ou à l'angiographie, ne prend que quelques minutes. Si aucun scanner n'est disponible, une dissection aortique peut également être facilement reconnue au moyen d'une échocardiographie (échographie du cœur). Le médecin urgentiste peut également procéder à cet examen s'il a un appareil à ultrasons avec lui dans l'ambulance et peut ainsi gagner des minutes importantes.

Différenciation de l'infarctus du myocarde à l'aide d'un électrocardiogramme

En raison des symptômes typiques avec apparition soudaine de douleurs thoraciques violentes, une dissection aortique est parfois clinique difficile à différencier d'une crise cardiaque. Un électrocardiogramme peut être écrit ici, où une crise cardiaque peut être affichée. UNE La dissection aortique, en revanche, ne produit aucun changement typique de l'ECG, qui ne montre que la conduction électrique dans le cœur et peut souvent être normal même avec une dissection aiguë potentiellement mortelle.

roentgen

Les rayons X conventionnels jouent un rôle secondaire dans le diagnostic des maladies cardiovasculaires. Bien qu'une radiographie pulmonaire puisse montrer des preuves d'une dissection aiguë, ce n'est pas toujours le cas. Dans le cas de patients de dissection typiques avec une douleur intense et un état clinique instable, il n'y a généralement pas de temps passé sur une radiographie, mais au lieu de cela, un scanner ou une échocardiographie est effectué immédiatement dans un état potentiellement mortel, avec lequel la suspicion peut être confirmée ou exclue avec certitude.

En savoir plus sur le sujet: Radiographie thoracique (radiographie pulmonaire)

Dimères D

Le D-dimère est un produit de clivage de la fibrine, qui est obtenu au cours du processus de coagulation. La valeur de laboratoire est généralement déterminée pour exclure une thrombose. La recherche a montré qu'un La valeur D-Dimer normale exclut une dissection aortique avec une probabilité voisine de 100%. D'autre part, une valeur D-dimère accrue n'est pas très significative pour la présence d'une dissection aortique, car la valeur peut augmenter avec diverses maladies et la fenêtre de temps entre l'apparition des symptômes et l'échantillon de sang joue également un rôle.L'imagerie (TDM, angiographie, échocardiographie, MRT) est actuellement toujours réalisée si une dissection aortique potentiellement mortelle est suspectée, le D-dimère n'ayant qu'une importance indicative en tant que valeur de laboratoire.

Symptômes de la dissection aortique

La dite Leitsypmtom, que plus de 9 patients sur 10 décrivent avec une dissection aiguë, est un début aigu, une douleur très intense dans la poitrine ou la région abdominale ou dans le dos. La douleur est décrite par les personnes touchées comme très intense et lancinante ou déchirante, parfois les patients perdent connaissance en raison de l'intensité de la douleur seule. Avec la dissection de type A, la douleur est plus ressentie dans la région de la poitrine, avec la dissection de type B plus entre les omoplates et dans l'abdomen et le dos. Si une douleur errante survient, cela indique une dissection étendue.

Dans des cas plus rares, la dissection est totalement indolore, de sorte qu'elle est perceptible dans le cadre d'une découverte fortuite. Selon le niveau auquel la dissection est située et les vaisseaux sanguins sortants affectés, des complications peuvent survenir dans une grande variété de systèmes organiques. Si le cœur est impliqué, cela peut entraîner un essoufflement et des symptômes de choc. Si les artères alimentant le cerveau sont affectées, des symptômes semblables à ceux d'un AVC peuvent survenir. En cas de flux sanguin insuffisant vers les intestins ou les reins, des douleurs abdominales ou des flancs sévères surviennent. Si l'apport sanguin aux bras et aux jambes est réduit, des douleurs dans les extrémités surviennent. Un sous-approvisionnement de la moelle épinière avec paraplégie est également possible.

En savoir plus sur ce sujet sur: Symptômes de la dissection aortique

Traitement de la dissection aortique conformément aux directives

UNE directive médicale donne une recommandation pour la thérapie et le diagnostic de certains tableaux cliniques. Contrairement à la directive, elle n'est pas contraignante, mais doit toujours être adaptée individuellement au patient. Un système de classification fait la différence entre différents niveaux de qualité, une directive S3 étant plus importante qu'une directive S1 ou S2.

Existent actuellement plusieurs recommandations pour la prise en charge des patients avec dissection aortique (par exemple de la Société allemande de chirurgie vasculaire ou de la Société européenne de cardiologie). Il n'existe actuellement aucune directive S3 généralement reconnue, de sorte que le En fin de compte, la décision est toujours prise par le médecin traitant mensonges. Cependant, les normes générales en matière de diagnostic (par exemple les procédures d'imagerie telles que la tomodensitométrie, l'échocardiographie ou la TRM et l'angiographie) et la thérapie (opératoire vs interventionnel vs traitement médicamenteux) sont traitées de la même manière dans tous les hôpitaux en Allemagne (voir Traitement / Thérapie).

Thérapie de dissection aortique

Lors du traitement de la dissection aortique, il est important de faire la distinction entre les dissections aiguës et chroniques, ainsi qu'entre les dissections de type A et de type B. Une dissection aiguë de type A est toujours une indication immédiate pour une intervention chirurgicale d'urgence, car le risque de rupture mortelle augmente avec le temps. Une dissection chronique de type A doit généralement être corrigée chirurgicalement, mais le risque de rupture est beaucoup plus faible, c'est pourquoi l'opération ne doit pas être réalisée en urgence. Avec la dissection de type B, le risque de rupture est beaucoup plus faible qu'avec le type A, de sorte que si le cours n'est pas compliqué, il est traité de manière conservatrice (médicament). Des analyses ont montré que la mortalité à 30 jours avec traitement chirurgical d'une dissection de type B est d'environ 30%, alors que la mortalité à 30 jours avec traitement purement médicamenteux n'est que de 10%. En cas de complications telles qu'une circulation sanguine insuffisante dans divers systèmes organiques (voir symptômes), l'utilisation endovasculaire / interventionnelle de cathéters, par ex. être travaillé avec des stents. Une dissection de type B n'est opérée que dans des cas sélectionnés, y compris une rupture imminente ou déjà existante, un élargissement croissant du diamètre aortique, chez les patients atteints du syndrome de Marfan ou en cas d'expansion rétrograde dans l'aorte ascendante.

chirurgie

Une dissection aiguë de type A nécessite une intervention chirurgicale d'urgence immédiate pour éviter une rupture mortelle. Le patient doit être transporté dans un centre spécialisé pour cela, car il s'agit d'une intervention majeure. En standard, l'aorte ascendante est remplacée par une prothèse vasculaire en Goretex pendant l'opération. Si la dissection affecte l'aorte à proximité immédiate de la valve aortique, une prothèse vasculaire avec un remplacement de valve aortique intégré est généralement utilisée. Dans de rares cas, la valve aortique du patient peut être préservée et reconstruite. En fonction de l'état du patient et des maladies antérieures, la mortalité dans les 30 premiers jours après l'opération est comprise entre 15 et 30%. Dans le cas d'une dissection de type B, la chirurgie n'est indiquée que dans certains cas (voir thérapie). En fonction de la longueur / étendue de la dissection, dans laquelle les branches artérielles vitales peuvent être bloquées, la mortalité de l'opération est comprise entre 25 et 60%. Dans le cas de l'opération de dissection chronique de type B, en revanche, la mortalité est inférieure à 10%.

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Quand avez-vous besoin d'une opération?

Avec le type A, une opération est toujours indiquée. Sans chirurgie, la maladie peut entraîner la mort en quelques jours. Pour la dissection aortique de type B, la chirurgie n'est indiquée qu'en cas de complications. Ceux-ci consistent en un saignement déjà existant ou une obstruction des artères vitales en raison de la pression du vaisseau divisé.

Complications de l'opération

L'opération d'une dissection aortique est une procédure vraiment sérieuse, qui peut entraîner de nombreuses complications. Comme certaines branches vasculaires importantes doivent être remplacées par des prothèses vasculaires pendant l'opération, le taux de mortalité dans les 30 premiers jours est très élevé. Il s'agit d'une moyenne des statistiques afin de rendre différentes procédures comparables. Les complications comprennent des saignements, qui peuvent entraîner une pression pour resserrer d'importantes structures adjacentes. Fondamentalement, il faut dire que le tableau clinique d'une dissection aortique peut être particulièrement grave et potentiellement mortel, de sorte qu'un patient ne peut souvent bénéficier de l'opération qu'en comparaison.

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Durée de l'opération

Différentes procédures sont nécessaires en fonction de l'emplacement et de l'étendue de la dissection aortique. D'un insert de stent (un stent) à un remplacement complet du segment vasculaire, les diverses procédures peuvent prendre des durées différentes. Dans certains cas, une connexion à la machine cœur-poumon est nécessaire, ce qui nécessite une préparation et un suivi minutieux. Ainsi, la durée de l'opération peut être de plusieurs heures.

Comment fonctionne l'opération?

En fonction de la procédure chirurgicale, le stent est soit inséré via un gros vaisseau sanguin sur la cuisse, où le fil (cathéter) est poussé dans le vaisseau sanguin au point crucial, soit dans une procédure dite ouverte pour ouvrir la poitrine, avec une préparation minutieuse des structures pertinentes . Avec cette procédure ouverte, la machine cœur-poumon est également nécessaire, ce qui coupe la zone affectée du vaisseau de la circulation sanguine et laisse au chirurgien la liberté de modifier et de remplacer la section vasculaire.

Espérance de vie avec dissection aortique

Espérance de vie avec une dissection aortique dépend en grande partie du fait qu'il s'agit de type A ou B., le type B ayant généralement une meilleure vue. De plus, l'espérance de vie dépend naturellement de la Maladies antérieures du patient et son état clinique au moment de l'événement aigu. À côté, il y en a un la dissection rompue (type A ou B) sans traitement médical d'urgence immédiat a un très mauvais pronostic de quelques minutes à un maximum d'heures ou de jours. Sans chirurgie, le taux de mortalité par dissection de type A augmente d'environ 1% par heure. En revanche, si ces patients ont survécu à l'opération et aux jours et semaines critiques qui ont suivi, ils ont encore une espérance de vie relativement adaptée à leur âge tant qu'aucune complication tardive ne survient. À Dissections de type B l'espérance de vie est assez bonne en dehors des dissections rompues. Environ 80 à 90% survivent la première année avec un traitement conservateur et les complications peuvent souvent être résolues avec des méthodes interventionnelles (cathéters et stents). Si le cours n'est pas compliqué, l'espérance de vie n'est généralement pas considérablement réduite.

prévoir

Grâce aux nouvelles techniques chirurgicales et aux progrès de la médecine d'urgence, le pronostic de la dissection aortique s'est considérablement amélioré. Néanmoins il reste dissection aortique aiguë un tableau clinique dangereux avec un Létalité (Mortalité). À propos 20% des patients présentant un tableau clinique aigu n'atteignent plus l'hôpital vivants. 20 à 25% d'entre eux meurent à la clinique avant que le diagnostic ne soit posé. Sans thérapie, le taux de mortalité augmente d'un pour cent par heure. La détection précoce de l'urgence est cruciale pour le pronostic, afin qu'une opération puisse être initiée avant qu'il n'y ait un approvisionnement insuffisant du cerveau, des intestins ou des extrémités ou des complications cardiaques graves. Il est également crucial que la dissection soit déjà rompue, ce qui aggrave considérablement le pronostic. Alors qu'auparavant seulement 1 à 2 patients sur 10 avec une dissection de type A ont survécu à la première semaine et quasiment aucun n'a survécu la première année, aujourd'hui 90% des patients survivent à une opération et 80% le mois suivant. Sans chirurgie, cependant, seulement environ la moitié des patients avec une dissection de type A survivent le premier mois après l'événement aigu. Dans le cas des patients de type B, cependant, 80 à 90% des patients ont survécu la première année sous traitement purement médicamenteux.